doloren la espalda es experimentado al menos una vez en la vida por 4 de cada 5 personas. Para la población trabajadora, soncausa más común de discapacidadlo que determina su importancia social y económica en todos los países del mundo. Entre las enfermedades que se acompañan de dolor en la columna lumbar y las extremidades, uno de los lugares principales lo ocupa la osteocondrosis.
La osteocondrosis de la columna vertebral (OP) es una lesión degenerativa-distrófica de la misma, partiendo del núcleo pulposo del disco intervertebral, extendiéndose al anillo fibroso y otros elementos del segmento medular con frecuente efecto secundario sobre las formaciones neurovasculares adyacentes. Bajo la influencia de cargas estáticas y dinámicas desfavorables, el núcleo pulposo elástico (gelatinoso) pierde sus propiedades fisiológicas: se seca y secuestra con el tiempo. Bajo la influencia de cargas mecánicas, el anillo fibroso del disco, que ha perdido su elasticidad, sobresale y, posteriormente, fragmentos del núcleo pulposo caen a través de sus grietas. Esto conduce a la aparición de dolor agudo (lumbago), porque. las partes periféricas del anillo fibroso contienen receptores del nervio de Luschka.
Etapas de la osteocondrosis
El proceso patológico intradiscal corresponde al estadio 1 (período) (OP) según la clasificación propuesta por Ya. Yu. Popelyansky y A. I. Osna. En el segundo período, no sólo se pierde la capacidad de depreciación, sino también la función de fijación con el desarrollo de hiperlaxitud (o inestabilidad). En el tercer período, se observa la formación de una hernia (protuberancia) del disco. Según el grado de su prolapso, la hernia discal se divide ensaliente elásticocuando hay una protrusión uniforme del disco intervertebral, yprotuberancia secuestrada, caracterizado por la ruptura desigual e incompleta del anillo fibroso. El núcleo pulposo se mueve hacia estos lugares de rupturas, creando protuberancias locales. Con una hernia discal parcialmente prolapsada, todas las capas del anillo fibroso se rompen y posiblemente el ligamento longitudinal posterior, pero la protuberancia herniaria en sí aún no ha perdido el contacto con la parte central del núcleo. Una hernia de disco completamente prolapsada significa que no sus fragmentos individuales, sino todo el núcleo, se prolapsan en la luz del canal espinal. Según el diámetro de la hernia discal, se dividen en foraminal, posterolateral, paramediana y mediana. Las manifestaciones clínicas de la hernia de disco son variadas, pero es en esta etapa que a menudo se desarrollan varios síndromes de compresión.
Con el tiempo, el proceso patológico puede moverse a otras partes del segmento de movimiento espinal. Un aumento en la carga sobre los cuerpos vertebrales conduce al desarrollo de esclerosis subcondral (endurecimiento), luego el cuerpo aumenta el área de apoyo debido a crecimientos óseos marginales en todo el perímetro. La sobrecarga articular conduce a la espondiloartrosis, que puede provocar la compresión de las formaciones neurovasculares en el agujero intervertebral. Son estos cambios los que se notan en el cuarto período (etapa) (OP), cuando hay una lesión total del segmento de movimiento espinal.
Cualquier esquematización de una enfermedad tan compleja y clínicamente diversa como la OP, por supuesto, es bastante arbitraria. Sin embargo, permite analizar las manifestaciones clínicas en su dependencia de los cambios morfológicos, lo que permite no solo hacer un diagnóstico correcto, sino también determinar medidas terapéuticas específicas.
Dependiendo de qué formaciones nerviosas la hernia de disco, los crecimientos óseos y otras estructuras afectadas de la columna vertebral tienen un efecto patológico, se distinguen los síndromes reflejo y de compresión.
Síndromes de osteocondrosis lumbar
Acompresiónincluyen síndromes en los que una raíz, un vaso o la médula espinal se estiran, aprietan y deforman sobre las estructuras vertebrales indicadas. Areflejoincluyen síndromes causados por el efecto de estas estructuras sobre los receptores que las inervan, principalmente las terminaciones de los nervios espinales recurrentes (nervio sinuvertebral de Lushka). Los impulsos que se propagan a lo largo de este nervio desde la columna afectada viajan a través de la raíz posterior hasta el asta posterior de la médula espinal. Cambiando a los cuernos anteriores, provocan una tensión refleja (defensa) de los músculos inervados -trastornos reflejo-tónicos.. Cambiando a los centros simpáticos del asta lateral de sus propios niveles o vecinos, causan trastornos reflejos vasomotores o distróficos. Dichos trastornos neurodistróficos ocurren principalmente en tejidos poco vascularizados (tendones, ligamentos) en los sitios de unión a las prominencias óseas. Aquí, los tejidos se desfibran, se hinchan, se vuelven dolorosos, especialmente cuando se estiran y palpan. En algunos casos, estos trastornos neurodistróficos provocan un dolor que se presenta no solo localmente, sino también a distancia. En este último caso, el dolor se refleja, parece "dispararse" al tocar el área enferma. Estas zonas se denominan zonas de activación. Los síndromes de dolor miofascial pueden ocurrir como parte del dolor espondilogénico referido.. Con la tensión prolongada del músculo estriado, la microcirculación se altera en ciertas áreas del mismo. Debido a la hipoxia y el edema en el músculo, se forman zonas de sellos en forma de nódulos y hebras (así como en los ligamentos). El dolor en este caso rara vez es local, no coincide con la zona de inervación de ciertas raíces. Los síndromes miotónicos reflejos incluyen el síndrome piriforme y el síndrome poplíteo, cuyas características se tratan en detalle en numerosos manuales.
Asíndromes reflejos de dolor local (local)en la osteocondrosis lumbar, el lumbago se atribuye al desarrollo agudo de la enfermedad y la lumbalgia en el curso subagudo o crónico. Una circunstancia importante es el hecho establecido de queEl lumbago es consecuencia del desplazamiento intradiscal del núcleo pulposo.. Como regla general, este es un dolor agudo, a menudo punzante. El paciente, por así decirlo, se congela en una posición incómoda, no puede desdoblarse. Un intento de cambiar la posición del cuerpo provoca un aumento del dolor. Hay inmovilidad de toda la región lumbar, aplanamiento de la lordosis, a veces se desarrolla escoliosis.
Con lumbalgia: dolor, por regla general, dolor, agravado por el movimiento, con cargas axiales. La región lumbar puede estar deformada, como en el lumbago, pero en menor medida.
Los síndromes de compresión en la osteocondrosis lumbar también son diversos. Entre ellos se distinguen el síndrome de compresión radicular, el síndrome caudal, el síndrome de mielopatía discogénica lumbosacra.
síndrome de compresión radiculara menudo se desarrolla debido a una hernia de disco en el nivel LIV-LVy yoV-Suna, porqueEs en este nivel que es más probable que se desarrollen hernias de disco. Según el tipo de hernia (foraminal, posterolateral, etc. ) se afecta una u otra raíz. Por regla general, un nivel corresponde a una lesión monorradicular. Manifestaciones clínicas de compresión radicular LVse reducen a la aparición de irritación y prolapso en el dermatoma correspondiente ya los fenómenos de hipofunción en el miotoma correspondiente.
parestesia(sensación de entumecimiento, hormigueo) y dolores punzantes que se extienden a lo largo de la superficie externa del muslo, la superficie frontal de la parte inferior de la pierna hasta la zona del dedo I. Entonces puede aparecer hipoalgesia en la zona correspondiente. En los músculos inervados por la raíz LV, especialmente en las secciones anteriores de la parte inferior de la pierna, se desarrollan hipotrofia y debilidad. En primer lugar, se detecta debilidad en el extensor largo del dedo enfermo, en el músculo inervado solo por la raíz LV. Los reflejos tendinosos con una lesión aislada de esta raíz se mantienen normales.
Al comprimir la columna Sunalos fenómenos de irritación y pérdida se desarrollan en el dermatoma correspondiente, extendiéndose hasta la zona del quinto dedo. La hipotrofia y la debilidad afectan principalmente a los músculos posteriores de la parte inferior de la pierna. El reflejo de Aquiles disminuye o desaparece. El reflejo rotuliano se reduce solo cuando están involucradas las raíces de L.2, L3, Lcuatro. La hipotrofia de los cuádriceps, y especialmente de los músculos glúteos, también ocurre en la patología de los discos lumbares caudales. La parestesia radicular por compresión y el dolor se agravan al toser, estornudar. El dolor se agrava por el movimiento en la espalda baja. Hay otros síntomas clínicos que indican el desarrollo de la compresión de las raíces, su tensión. El síntoma más comúnmente probado essíntoma de laseguecuando hay un fuerte aumento del dolor en la pierna cuando intenta levantarla en un estado erguido. Una variante desfavorable de los síndromes radiculares compresivos vertebrogénicos lumbares es la compresión de la cauda equina, la denominadasíndrome caudal. En la mayoría de los casos, se desarrolla con grandes discos herniados medianos prolapsados, cuando todas las raíces en este nivel están comprimidas. El diagnóstico tópico se realiza en la parte superior de la columna. Los dolores, generalmente severos, no se extienden a una pierna, pero, por regla general, a ambas piernas, la pérdida de sensibilidad captura el área de los pantalones del jinete. A las variantes graves y al rápido desarrollo del síndrome, se suman los trastornos del esfínter. La mielopatía lumbar caudal se desarrolla como resultado de la oclusión de la arteria radiculomedular accesoria inferior (a menudo en la raíz de LV, ) y se manifiesta por debilidad de los grupos de músculos peroniales, tibiales y glúteos, a veces con alteraciones sensoriales segmentarias. A menudo, la isquemia se desarrolla simultáneamente en los segmentos del epicón (L5-Suna) y un cono (S2-S5) de la médula espinal. En tales casos, también se unen los trastornos pélvicos.
Además de las principales manifestaciones clínicas y neurológicas identificadas de la osteocondrosis lumbar, existen otros síntomas que indican la derrota de esta columna. Esto se manifiesta especialmente claramente en la combinación de daño al disco intervertebral en el contexto de la estrechez congénita del canal espinal, varias anomalías en el desarrollo de la columna vertebral.
Diagnóstico de la osteocondrosis lumbar
Diagnóstico de la osteocondrosis lumbarse basa en el cuadro clínico de la enfermedad y métodos de examen adicionales, que incluyen radiografía convencional de la columna lumbar, tomografía computarizada (TC), mielografía por TC, imágenes por resonancia magnética (IRM). Con la introducción de la resonancia magnética de la columna vertebral en la práctica clínica, el diagnóstico de la osteocondrosis lumbar (OP) ha mejorado significativamente. Las secciones tomográficas sagitales y horizontales le permiten ver la relación del disco intervertebral afectado con los tejidos circundantes, incluida una evaluación de la luz del canal espinal. El tamaño, el tipo de hernia de disco, qué raíces están comprimidas y por qué estructuras están determinadas. Es importante establecer la conformidad del síndrome clínico principal con el nivel y la naturaleza de la lesión. Por regla general, un paciente con síndrome de compresión radicular desarrolla una lesión monorradicular, y la compresión de esta raíz es claramente visible en la RM. Esto es relevante desde el punto de vista quirúrgico, porque. esto define el acceso operativo.
Las desventajas de la resonancia magnética incluyen las limitaciones asociadas con el examen en pacientes con claustrofobia, así como el costo del estudio en sí. La TC es un método de diagnóstico altamente informativo, especialmente en combinación con la mielografía, pero debe recordarse que la exploración se realiza en un plano horizontal y, por lo tanto, el nivel de la supuesta lesión debe determinarse clínicamente con mucha precisión. La radiografía de rutina se utiliza como examen de detección y es obligatoria en un entorno hospitalario. En la imagen funcional, la inestabilidad se define mejor. Varias anomalías del desarrollo óseo también son claramente visibles en los espondilogramas.
Tratamiento de la osteocondrosis lumbar
Con PO se realiza un tratamiento tanto conservador como quirúrgico. Atratamiento conservadorcon osteocondrosis, las siguientes condiciones patológicas requieren tratamiento: trastornos ortopédicos, síndrome de dolor, alteración de la capacidad de fijación del disco, trastornos tónicos musculares, trastornos circulatorios en las raíces y la médula espinal, trastornos de conducción nerviosa, cambios adhesivos cicatriciales, trastornos psicosomáticos. Los métodos de tratamiento conservador (CL) incluyen diversas medidas ortopédicas (inmovilización, tracción espinal, terapia manual), fisioterapia (masaje terapéutico y fisioterapia, acupuntura, electroterapia), prescripción de medicamentos. El tratamiento debe ser complejo, por etapas. Cada uno de los métodos CL tiene sus propias indicaciones y contraindicaciones, pero, por regla general, el general esprescripción de analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos(AINE),relajantes muscularesyfisioterapia.
El efecto analgésico se logra mediante el uso de diclofenaco, paracetamol, tramadol. Tiene un efecto analgésico pronunciado.una drogaque contiene 100 mg de diclofenaco sódico.
La absorción gradual (a largo plazo) de diclofenaco mejora la eficacia de la terapia, previene posibles efectos gastrotóxicos y hace que la terapia sea lo más conveniente posible para el paciente (solo 1-2 tabletas por día).
Si es necesario, aumente la dosis diaria de diclofenaco a 150 mg, además prescriba analgésicos en forma de tabletas de acción no prolongada. En formas más leves de la enfermedad, cuando son suficientes dosis relativamente pequeñas del fármaco. En el caso de predominio de síntomas dolorosos por la noche o por la mañana, se recomienda tomar el medicamento por la noche.
La sustancia paracetamol es inferior en actividad analgésica a otros AINE y, por lo tanto, se desarrolló un fármaco que, junto con el paracetamol, incluye otro analgésico no opioide, la propifenazona, así como la codeína y la cafeína. En pacientes con iscalgia, cuando se usa cafeína, se observa relajación muscular, disminución de la ansiedad y depresión. Se observaron buenos resultados al usar el medicamento en la clínica para aliviar el dolor agudo en síndromes miofasciales, miotónicos y radiculares. Según los investigadores, con el uso a corto plazo, el medicamento es bien tolerado, prácticamente no causa efectos secundarios.
Los AINE son los fármacos más utilizados para la PO. Los AINE tienen efectos antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos asociados con la supresión de la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), una enzima que regula la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas, prostaciclina y tromboxano. El tratamiento siempre debe comenzar con el nombramiento de los medicamentos más seguros (diclofenaco, ketoprofeno) a la dosis efectiva más baja (los efectos secundarios dependen de la dosis). En pacientes de edad avanzada y en pacientes con factores de riesgo de efectos secundarios se aconseja iniciar tratamiento con meloxicam y especialmente con celecoxib o diclofenaco/misoprostol. Las vías alternativas de administración (parenteral, rectal) no previenen los efectos secundarios gastroenterológicos y otros. El fármaco combinado diclofenaco y misoprostol tiene ciertas ventajas sobre los AINE estándar, lo que reduce el riesgo de efectos secundarios dependientes de la COX. Además, el misoprostol es capaz de potenciar el efecto analgésico del diclofenaco.
Para eliminar el dolor asociado con un aumento del tono muscular, es recomendable incluir relajantes musculares centrales en la terapia compleja:tizanidina2-4 mg 3-4 veces al día o tolperisona dentro de 50-100 mg 3 veces al día, o tolperisona por vía intramuscular 100 mg 2 veces al día. El mecanismo de acción de la droga con estas sustancias es significativamente diferente de los mecanismos de acción de otras drogas utilizadas para reducir el aumento del tono muscular. Por lo tanto, se usa en situaciones donde no hay efecto antiespástico de otras drogas (en los llamados casos sin respuesta). La ventaja sobre otros fármacos relajantes musculares que se utilizan para las mismas indicaciones es que con una disminución del tono muscular en el contexto de la cita, no se produce una disminución de la fuerza muscular. El fármaco es un derivado de imidazol, su efecto está asociado con la estimulación de un centro2-receptores adrenérgicos. Inhibe selectivamente el componente polisináptico del reflejo de estiramiento, tiene un efecto antinociceptivo independiente y antiinflamatorio leve. La sustancia tizanidina actúa sobre la espasticidad espinal y cerebral, reduce los reflejos de estiramiento y los espasmos musculares dolorosos. Reduce la resistencia a los movimientos pasivos, reduce los espasmos y las convulsiones clónicas y aumenta la fuerza de las contracciones voluntarias de los músculos esqueléticos. También tiene una propiedad gastroprotectora, lo que determina su uso en combinación con AINE. El medicamento prácticamente no tiene efectos secundarios.
Cirugíacon PO, se lleva a cabo con el desarrollo de síndromes de compresión. Cabe señalar que la presencia del hecho de detección de una hernia de disco durante la resonancia magnética no es suficiente para la decisión final sobre la operación. Hasta el 85% de los pacientes con hernia discal entre los pacientes con síntomas radiculares después de un tratamiento conservador no se someten a cirugía. CL, con la excepción de una serie de situaciones, debe ser el primer paso para ayudar a los pacientes con PO. Si el complejo CL es ineficaz (dentro de 2 a 3 semanas), el tratamiento quirúrgico (CL) está indicado en pacientes con hernias discales y síntomas radiculares.
Hay indicaciones de emergencia para PO. Estos incluyen el desarrollo del síndrome caudal, por regla general, con prolapso completo del disco en la luz del canal espinal, el desarrollo de radiculomieloishemia aguda y un síndrome hiperálgico pronunciado, cuando incluso el bloqueo de opiáceos no reduce el dolor. Cabe señalar que el tamaño absoluto de la hernia de disco no es determinante para la decisión final sobre la operación y debe considerarse en conjunto con el cuadro clínico, la situación específica que se observa en el canal espinal según la tomografía (por ejemplo, puede haber una combinación de una hernia pequeña en el contexto de la estenosis del canal espinal o viceversa: una hernia es grande, pero de una ubicación mediana en el contexto de un canal espinal ancho).
En el 95% de los casos con hernia de disco, se utiliza un acceso abierto al canal espinal. Varias técnicas de discopuntura no han encontrado una amplia aplicación hasta la fecha, aunque varios autores informan de su eficacia. La operación se realiza con instrumentos tanto convencionales como microquirúrgicos (con aumento óptico). Durante el acceso, se evita la eliminación de formaciones óseas de la vértebra utilizando principalmente un acceso interlaminar. Sin embargo, con un canal estrecho, hipertrofia de los procesos articulares, hernia de disco mediana fija, es recomendable ampliar el acceso a expensas de las estructuras óseas.
Los resultados del tratamiento quirúrgico dependen en gran medida de la experiencia del cirujano y de la corrección de las indicaciones para una operación en particular. Según la acertada expresión del célebre neurocirujano J. Brotchi, que ha realizado más de mil operaciones de osteocondrosis, es necesario "no olvidar que el cirujano debe operar al paciente, y no a la imagen tomográfica".
En conclusión, me gustaría enfatizar una vez más la necesidad de un examen clínico completo y un análisis de los tomogramas para tomar una decisión óptima sobre la elección de las tácticas de tratamiento para un paciente en particular.